Осторожно, но ...Про медицину в РФ.

Как либеральная оптимизация привела к тяжелому положению в медицине России на фоне коронавируса?
10:11 29.12.2020 , Михаил Чистяков
Эпидемия коронавируса показала, что на протяжении 30 лет здравоохранение в России
© KM.RU, Кирилл Дуболев
Эпидемия коронавируса показала, что на протяжении 30 лет здравоохранение в России реформировалось в неправильном направлении

Уже 30 лет в России реформируется система здравоохранения. 2019 год стал годом, показавшим первые итоги этого реформирования. Он отметился тем, что медики по всей стране устали терпеть и начали заявлять о серьезных провалах в медицине через протесты. Власть на высшем уровне была вынуждена признать провал реформирования. В частности вице-премьер Татьяна Голикова (отвечает за медицину), признала, что во многих российских регионах оптимизация «была проведена неудачно».

Но какие выводы были сделаны?

По всей видимости, никаких. Ведь чтобы сделать выводы, нужно было признать, что проблема не только в оптимизации, а в целом в той неолиберальной модели, которая была выбрана в 1992 г. за основу реформ как в экономике, так и социальной политике.

Как можно охарактеризовать суть проводившихся реформ в медицине? По каким направлениям проходила оптимизация медицины?

Во-первых, это сокращение числа государственных учреждений здравоохранения. В первую очередь ликвидировались больницы в стране. Так, с 2000 по 2015 гг. количество больниц в России сократилось в 2 раза, с 10,7 тыс. до 5,4 тыс. И на этом оптимизация не закончилась. Также сокращался младший и средний медперсонал. С начала 2013 г. по конец 2019 г. число младших медработников сократилось в 2,6 раза, среднего медперсонала – на 9,3 %.

Параллельно с закрытием государственных больниц росло число частных клиник.

Вице-премьер Татьяна Голикова, выступая на Петербургском экономическом форуме в 2019 г. («Деловой завтрак Сбербанка»), отметила как положительный факт рост числа частных организаций в здравоохранении с 1695 в 2014 г. до 3029 в 2018 г.

Правда заявление Голиковой звучало очень странно. Разве не абсурд считать положительным рост числа частных клиник на фоне большой бедности населения (по данным Росстата, 48 % граждан хватает денег только на одежду и еду, еще 15 % - только на еду)? Особенно странно заявление Голиковой выглядит с учетом того, что в 2014-2017 гг. доходы населения неуклонно падали. Многие граждане идут в частные клики не потому, что располагают избыточными средствами, а потому что медицина в государственных учреждениях становится малодоступной.

Во-вторых, это децентрализация здравоохранения, когда региональные власти отвечают за медицину в своих регионах, а непосредственное финансирование идет через страховые компании. По сути, это принцип «каждый регион сам за себя в области медицины». Региональные власти сами определяют, насколько доступной и качественной будет медицинская помощь в регионе (хотя наличие страховых компаний в качестве посредника мешает и региональным властям полностью отвечать за медицину). Такой подход, возможно, и был бы оправдан, если бы российские регионы были достаточно богатыми и не сильно отличались друг от друга по уровню благосостояния.

Но это не так. Различия в благосостоянии немногих богатых и многих бедных регионов очень велики. Дефицитные бюджеты бедных регионов делают медицинскую помощь на большей части территории страны малодоступной и не очень качественной.

Вообще, решение выбрать неолиберальную модель медицины в условиях огромной разницы в доходах между регионами – решение, которое сложно понять. Разумеется, речь шла про повышение эффективности и улучшение доступности здравоохранения.

Но понимание эффективности в чисто бухгалтерском смысле (оптимизация бюджетных расходов) доказало свою несостоятельность. Эффективность должна измеряться по степени удовлетворенности граждан медициной в стране. При этом по возможности расходы не должны быть слишком высокими.

Конечно, выбранный подход удобен государству, так как позволяет формально снять с центральной власти часть ответственности за медицину в стране. Но надо понимать, что в случае провалов системы здравоохранения граждане не будут разбираться, децентрализована или нет медицина в стране, а будут считать главным ответственным за положение дел именно государственную власть. И это действительно так: независимо от того, какая модель медицины выбрана, за ее успешное функционирование в первую очередь отвечает тот, кто эту модель внедрил - федеральная власть.

Почему была выбрана неолиберальная модель медицины? Очевидно, огромное действие оказало влияние извне, так называемого «вашингтонского консенсуса». Согласно положениям «вашингтонского консенсуса», расходы на больницы и высокотехнологичную помощь не являются приоритетными (приоритетна только первичная медицинская помощь).

И хотя при этом говорится о необходимости увеличения расходов на медицину, реально это является маловыполнимым из-за рекомендаций таких организаций как МВФ. А рекомендации МВФ сосредоточены вокруг «бюджетной консолидации» и «бюджетной дисциплины», то есть в российских условиях – сокращения расходов бюджета. Понятно, что при сокращающихся реальных расходах бюджета и отсутствия дополнительных ресурсов у регионов, тратить больше на медицину нет возможности. Очевидно, что развитие платной медицины – прямое следствие такого подхода

С чем связано стремление практически всю ответственность за медицину передать на уровень регионов? Возможно, здесь российские реформаторы стремились взять за основу медицинскую систему самих США, где государство практически не отвечает за здравоохранение, где вся медицина децентрализованная и частная, где огромную роль играют страховые компании. Да и сам по себе «индивидуалистический» подход, видимо, заимствован именно оттуда.

Насколько подобная модель неадекватна российской действительности, показал кризис 2020 г., вызванный коронавирусом.

Проблемы в медицине, которые выявил кризис с COVID-19

Ситуация с коронавирусом стала настоящим испытанием для медицины нашей страны. Не будем здесь оценивать правдоподобность официальной статистики по больным этой инфекцией (таких оценок достаточно). Здесь лишь приведем факты, ставшие известными.

С началом эпидемии из аптек пропали медицинские маски и дезинфицирующие средства. При этом было заявлено, что обычным гражданам и не обязательно носить маски: маски якобы не являются подходящим средством защиты от коронавируса. Правда, когда маски снова появились в аптеках (в том числе благодаря налаженным поставкам из Китая), было объявлено, что ношение масок является обязательным в общественных местах.

С самого начала стало понятно, что не хватает мест в больницах для инфекционных больных. Поэтому началось лихорадочное строительство временных больниц, переоборудование социальных объектов (в том числе родильных домов) и даже выставочных центров в больницы для больных коронавирусом.

На начало декабря загруженность коек по стране составила более 75%, а в Санкт-Петербурге, Орловской, Смоленской областях и Севастополе – 90%. При этом в Санкт-Петербурге ситуация одна из наиболее сложных – 20 декабря доля занятых коек превышала 99%.

При этом надо учитывать, что статистика в России ориентирована на «красивые цифры». Какая действительная потребность в койках по стране – большой вопрос, с учетом того, что большинство больных коронавирусом лечатся дома. А судя по многочисленным видео очевидцев, во многих больницах больными заняты даже коридоры.

Причина проблем с количеством коек напрямую связана с оптимизацией в медицине, когда многие больницы закрывались, а медицинский персонал сокращался. Особенно стоит отметить закрытие инфекционных больниц и сокращение врачей-инфекционистов. Так, количество врачей-инфекционистов с 2011 г. сократилось на 10%. А количество коек инфекционного профиля сократилось с 1990 г. на 80 тыс., в 2,4 раза.

Конечно, может возникнуть возражение, что в капиталистической экономике большое количество коек держать не выгодно. Но этот тезис опровергают Япония и Южная Корея. В этих странах количество коек приближается к нормативам СССР: 135 и 115 коек на 10 000 человек соответственно при 137 койках в СССР на 1990 г. В современной России в результате постоянной оптимизации этот показатель равняется только 80 койкам. Кстати, и в Японии и Южной Корее очень низкие показатели по коронавирусу на фоне других стран.

Другой серьезной проблемой стала нехватка лекарств. В аптеках начались перебои даже с самыми простыми лекарствами, такими как аспирин и парацетомол. Проблемы есть с наличием антибиотиков, противоопухолевых, противовоспалительных и других лекарств. Но самой большой проблемой можно назвать дефицит многих жизненно важных препаратов. Особенно тех, что применяются при лечении хронических заболеваний, таких как муковисцидоз, рассеянный склероз, онкологические заболевания. При этом данная проблема не решена как минимум с сентября.

Некоторые из дефицитных лекарств, употребляемых при лечении хронических заболеваний, должны предоставляться бесплатно и без сбоев по федеральной программе «14 высокозатратных нозологий». Но за снабжение больных лекарствами отвечают регионы, поэтому здесь происходят сбои.

Очевидно, что в ситуации, когда некоторые регионы не могут выполнять обязательства по исполнению федеральной программы, государство должно напрямую вмешаться в ситуацию и помочь выполнить эти обязательства. Чиновникам на федеральном уровне здесь надо отойти от обычной «бюрократической неповоротливости». В каких-то регионах есть лекарства, в каких-то нет, поэтому логично организовать перераспределение. Если у регионов не хватает квалифицированных кадров, то организационную работу должно брать на себя государство. Если у регионов закончились деньги на медицину, то федеральная власть должна обеспечить финансирование. Это следует из принципа конституционных прав граждан России, которые действуют не для жителей каждого региона в отдельности, а для граждан России в целом.

Другое дело, что если некоторые регионы допустили серьезные организационные и кадровые ошибки в системе здравоохранения на фоне борьбы с коронавирусом, то с этим следует разбираться отдельно. Но это не должно являться поводом отказаться от обеспечения граждан той помощью, на которую они имеют право. Особенно, когда это касается уязвимых групп граждан, таких как больные хроническими заболеваниями.

Важно отметить, что правительством России неоднократно подчеркивалась важность импортозамещения в производстве лекарств. Еще в 2009 г. была утверждена стратегия «Фарма – 2020». В соответствии с этой стратегией в 2020 г. доля лекарств российского производства должна была составить 50% против 22,6 % в 2009 г.

Программа не была выполнена. Доля лекарств российского производства составила 30% в 2019 г. . Более того, даже производимые в России лекарства более чем на 80% производятся из иностранных субстанций, то есть речь идет скорее об упаковке лекарств. Таким образом, импортозамещение в сфере производства лекарств оказалось проваленным.

Российское правительство надеялось на обычный либеральный подход, что рынок и конкуренция помогут российским компаниям развить производство лекарств в соответствии с поставленными ориентирами. Сейчас уже по результатам видно, что этот подход оказался утопичным. А цены на лекарства все также сильно зависят от колебаний курса рубля, причем даже на лекарства российского производства (сделанные из иностранных субстанций).

Возможное решение

Очевидно, что выстроенная в России неолиберальная модель медицины оказалась крайне неэффективной. И это при том, что при реформировании здравоохранения опирались на наиболее модные подходы и рекомендации извне.

Это в очередной раз подтверждает тот факт, что реформы надо проводить с опорой на национальные традиции (а в медицине это выстроенная в СССР система Семашко, при всех ее плюсах и минусах), а не на внешние рекомендации. Система здравоохранения США не может быть примером для России, так как она опирается на совершенно другие менталитет и культурные традиции американского народа, а также на совершенно другой уровень благосостояния в США.

Сейчас, во время кризисной ситуации на фоне коронавируса, осуществить полноценное реформирование системы здравоохранения будет невозможно. Но что было бы необходимо сделать? Это создать центр на федеральном уровне (возможно, на базе министерства здравоохранения), который взял бы на себя координирование медициной в регионах.

В первую очередь, стоит обратить внимание на те регионы, которые не могут организовать полноценную медицинскую помощь у себя, а также где не хватает финансирования. От государственной власти требуются организационные ресурсы и финансирование. Причем, организационная помощь нужна не только по борьбе с коронавирусом, но и по другим болезням, которые на фоне эпидемии могут не получать должного внимания.

Таким образом, ситуация с коронавирусом могла бы стать возможностью для государства отработать новые принципы организации здравоохранения. А уже после решения проблемы с коронавирусом можно было бы начать полноценную реформу. При этом на первое место должны ставиться не внешние рекомендации, а интересы граждан. Хорошей будет являть только та модель, которая обеспечила бы граждан России качественной и доступной медицинской помощью.

Эта реформа требует, чтобы во главу угла была поставлена солидарная модель медицины, а не та «индивидуалистическая», где каждый регион сам за себя, а медицинская помощь «оптимизирована» по-максимуму. Государство при этом должно взять на себя активную роль в функционировании медицины.

Сложно сказать, должно ли это быть финансирование здравоохранения полностью из государственного бюджета или частичное софинансирование (особенно бедных и «дефицитных» регионов, которых большинство). Но государство точно должно принимать активное участие в финансировании медицины в регионах.

Другим важным направлением реформы должно стать сворачивание оптимизационного подхода и хотя бы частичное открытие закрытых больниц и строительство новых. Кризис с коронавирусом показал, что оставшегося после оптимизации количества больниц с трудом хватает для противостояния даже такой инфекции. А если возможная следующая инфекция будет еще более заразной и тяжелой?

Очевидно, что для осуществления реформы здравоохранения, необходима политическая воля. Необходима воля признать, что проводимая на протяжении 30 лет политика в этой области оказалась ошибочной, особенно последние 10-15 лет оптимизации здравоохранения.

При этом надо отдавать себе отчет в том, что если не предпринять решительных мер в реформировании здравоохранения, ситуация будет только ухудшаться и сложно даже представить, к каким последствиям это может привести.